JA大阪南のブログ

ヒューマンエラーを防ぐ

農作業事故2016.01.04

   1601 ヒューマンエラーを防ぐ

写真が裏焼きだった、という事例があります。カレンダーの写真が裏焼きで回収した事例があります。この場合は半分笑い話で済みますが、レントゲン写真の裏表を間違えて正常な臓器を摘出してしまった場合には笑い話にはなりません。納豆にソースを掛けたり、塩と砂糖を間違えたりすることもあります。笑えるエラーと笑えないエラー、許されるエラーと許されないエラーはどこで違ってくるのでしょうか。エラーそのものには何の違いもないのですが、エラーを犯した場所や状況、エラーの対象、それらから必然的、偶然にもたらされたエラーの結果なのです。つまり同じ行動が時と場合によりエラーになったり、普通の行動になったりします。

 
   
    
人は誤りを犯しやすい動物なのです。しかし、(1)所構わずでたらめにミスを犯しているわけではありません。どんな場合にミスを犯しやすいかを知ることが問題解決に結び付きます(2)故意にミスを犯すわけではありません。ミスを犯す瞬間には自分の不安全行動を意識することはありません(3)つまらぬミスは繰り返しても、手痛いミスはめったに起こしません(4)「うっかり」の心理は複雑で、大脳の活動という点からいえば活発に活動しているときではなく、むしろ休息気味のリラックスした状態のときにエラーが発生することが分かっています。
ミスを起こさないようにするにはいろいろな対策例がありますが、基本として、自分の強いところと弱いところを自覚し、弱い点が表に出てこないような行動を取ることが大切になります。
ヒューマンエラーのメカニズムやそれらを起こしにくくするための細かい部分は心理学や大脳生理学を理解しないと難しいのですが、基本は危険予知を習慣付けること、日頃体験したヒヤリハットを仲間にも報告し再発防止に結び付けることです。
 
    人間工学専門家●石川文武  
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